Gestion des lits : vers une nouvelle organisation - Tome 2 : Mise en œuvre et bilan

Dans le cadre du programme, des indicateurs ont été collectés et analysés tous les deux mois par les établissements participants afin de pouvoir mesurer les impacts des actions mises en place en matière de gestion des lits.

Les biais rencontrés dans le cadre de la remontée des indicateurs sont les suivants :

• La mesure sur douze mois glissants. Si elle permet d’éviter l’effet de saisonnalité, elle lisse les impacts des actions mises en oeuvre ;
• Les actions sont souvent mises en place dans un premier temps sur des sites pilotes, l’impact global sera donc visible une fois le déploiement assuré sur l’ensemble de l’établissement ;
• Sur la période consacrée à la mise en oeuvre (de douze mois), les établissements n’ont souvent que quatre ou cinq mois de recul sur leurs réalisations concrètes.

Les tendances mesurées sur l’ensemble des établissements participants, sont présentées ci-après.

4.1 Les indicateurs incontournables

La performance en matière de gestion des séjours peut être suivie et analysée par des indicateurs très macro (indicateurs socles) qu’il est nécessaire d’appréhender non pas seulement en valeur brute mais également en tendancielle et en lecture croisée (voir fig. 3 ci-dessous).

S’agissant des 20 % des établissements du programme les plus performants, ils présentent des indicateurs dont la valeur moyenne est performante :

• IPDMS chirurgie : 0,88 ;
• Taux d’occupation corrigé chirurgie : 85,6 % ;
• IPDMS médecine : 0,92 ;
• Taux d’occupation corrigé médecine : 96,3 %.

Les taux d’occupation en hospitalisation complète évoluent peu sur la période, les ajustements capacitaires nécessitant plus de temps à être mis en oeuvre.

Les taux de rotation en ambulatoire (médecine et chirurgie) évoluent positivement, la dynamique sur l’ambulatoire se poursuit.

Les taux de transferts depuis les urgences vers d’autres établissements diminuent largement grâce aux actions mises en place sur la fluidification du parcours-patient. À noter que 40 % des établissements avaient initialement un taux de transfert nul et qu’ils l’ont maintenu tout au long du programme.

Figure 4 : Évolution des indicateurs socles en début et fin de programme

Figure 5 : Facteurs d’évolution observés pour l’IPDMS et les séjours longs

Figure 6 : Facteurs d’évolution observés pour le taux d’occupation corrigé

Figure 7 : Facteurs d’évolution observés pour le taux de rotation en ambulatoire

Figure 8 : Facteurs d’évolution observés pour le taux de transfert depuis les urgences

Pour une lecture croisée de ces indicateurs socles, il est intéressant de pouvoir positionner les établissements selon l’évolution de leur IPDMS et de leur taux d’occupation. Sont ainsi présentées ci-dessous deux matrices, l’une pour la chirurgie, l’autre pour la médecine (voir ci-dessous fig.8) :

• L’IPDMS est représenté en ordonnée et le taux d’occupation en abscisse ;
• Les bulles sont positionnées en fonction de l’évolution de ces 2 indicateurs ;
• La taille des bulles et le chiffre à côté représentent le nombre d’établissements concernés ;
• Les couleurs des bulles montrent les évolutions vertueuses ou non des indicateurs (bulle verte pour une évolution vertueuse, bulle rouge pour une évolution non vertueuse, bulle jaune lorsqu’au moins un des deux indicateurs a évolué positivement ou ne s’est pas dégradé).

Ainsi, sur la base des indicateurs remontés par 126 établissements en médecine et 120 en chirurgie :

• 67 % des établissements en médecine (84 établissements) et 63 % en chirurgie (76 établissements) ont amélioré au moins un des 2 indicateurs ou les ont stabilisés. (cf. bulles jaunes et vertes) ;
• Un tiers des établissements en médecine (41 établissements) et près de la moitié des établissements en chirurgie (54 établissements) ont diminué leur IPDMS. (cf. partie basse de la matrice) ;
• 12 établissements en chirurgie et 13 établissements en médecine ont réussi à optimiser les deux indicateurs simultanément (cf. bulles vertes).

Figure 9 : Matrice croisée de l’évolution de l’IPDMS /TO observée en début et fin de programme

Tous les établissements n’ont pas encore réussi à faire progresser leurs indices de performance dans le bons sens :

• Environ un quart des établissements ont augmenté leur IPDMS en chirurgie ou en médecine (cf. bulles orange) ;
• 5 % des établissements ont dégradé leurs deux indicateurs.

La dynamique est bien lancée mais la difficulté de faire évoluer les pratiques médicales, soignantes voire organisationnelles, est réelle, ce qui démontre que les efforts sont à poursuivre.

4.2 Les indicateurs dits « expérimentaux »

Ces indicateurs ont été proposés pour mesurer les effets des actions mises en place sur ces 3 domaines que sont l’adéquation capacitaire, la saturation des urgences et le temps passé à la recherche en lit.

L’indice capacitaire (nombre de lits occupés / (nombre de lits ouverts x IPDMS)) évolue positivement vers 1, cequi traduit les efforts des établissements sur l’optimisation des durées de séjours et / ou de leur taux d’occupation (voir ci-dessous fig.9).

Le nombre de lits-brancards diminue, ce qui est positif. Ça l’est d’autant plus que le taux de transfert depuis les urgences diminue également.

L’évolution à la baisse du nombre d’ETP pour la recherche en lits s’explique notamment par la mise en place de la visualisation des lits en temps réel et prévisionnel ainsi que par la mise en place de la gestion centralisée et de la fonction de coordination des séjours.

4.3 Les indicateurs opérationnels

Certains établissements ont choisi de suivre des indicateurs directement liés aux actions engagées pour en mesurer l’efficacité.

Pour les établissements qui ont travaillé sur les sorties le matin : l’engagement des services à réaliser au moins 1 à 2 sorties le matin se traduit par une évolution positive du taux de sortie le matin.

Un travail important mené sur l’analyse du potentiel substituable en ambulatoire a contribué à faire baisser le taux de séjour d’une nuit en hospitalisation conventionnelle.

L’analyse des causes des séjours longs et la mise en place de commissions de sorties complexes permettent de diminuer la part des séjours longs.

L’augmentation du taux de DPS renseignées à 48h montre que celle-ci commence à être véritablement intégrée dans les pratiques médicales (voir ci-dessous fig.10).

Figure 10 : Évolution des indicateurs expérimentaux en début et fin de programme

Figure 11 : Évolution des indicateurs opérationnels en début et fin de programme

4.4 Ce qui a changé au quotidien

« Le changement ça marche ! »

L’évolution des pratiques s’est opérée selon 3 axes : un changement de culture, une anticipation permanente et une coordination renforcée.

Figure 12 : Ce qui a changé au quotidien

L’émergence d’une culture de gestion des lits et de pilotage

Une véritable prise de conscience par les médecins des enjeux liés à l’optimisation de la gestion des lits a émergé durant le programme. Un alignement sur des objectifs communs a pu être observé, parfois même déclinés jusque dans les contrats de pôle. Par ailleurs, l’approche par processus a permis de prendre en compte le parcours-patient dans sa globalité, et ainsi de formaliser des circuits (règles d’hébergement, filière, chemins clinique etc.). Enfin, la culture du pilotage par les indicateurs s’est vue renforcée et a favorisé la réactivité des établissements au travers des actions menées.

Une dynamique des professionnels de santé tournée vers la prévision et l’anticipation permanente pour organiser le séjour du patient

Les établissements anticipent désormais chaque étape de la prise en charge : l’entrée au moment de la pré-admission, l’aval par une évaluation le plus en amont possible, la sortie grâce à la DPS et à l’anticipation des examens complémentaires. Les professionnels ont aussi perçu l’importance de programmer le séjour en lien avec la disponibilité du bloc opératoire et du plateau médicotechnique et de s’assurer de l’adéquation de l’hébergement au type de prise en charge.

Les prévisions de l’activité, des congés des praticiens, des fermetures et ouvertures de lits permettent d’ajuster les ressources en lits et les ressources humaines au plus près de l’activité.

Les établissements réussissent globalement à prévoir l’activité non-programmée de façon statistique en se basant sur l’historique et en contractualisant entre les services de soins et le service des urgences. Pour certains, ils se sont organisés pour être réactifs même en période de tension (procédure hôpital en tension et définition de seuils d’alerte).

Une coordination et communication renforcée entre professionnels de santé

Les actions menées ont permis d’obtenird’une part un réel décloisonnement entre les unités de soins et les urgences (notion d’entraide souvent citée), et d’autre part une meilleure collaboration avec le service social, les structures d’aval et la médecine de ville. Enfin, l’émergence d’une communication ascendante (remontée des besoins en lits d’aval depuis les urgences) et descendante (information quotidienne des services de soins sur les ressources en lits disponibles) s’est imposée par la mise en place de la gestion centralisée des lits.

Ces 3 axes contribuent assurément à une meilleure prise en charge du patient.