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Méthode ♦ Outil

Glossaire

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Une nécessité de désengorger les urgences et fluidifier le parcours-patient

Pour les établissements participant au programme, le projet gestion des lits s’est inscrit dans un contexte d’engorgement des urgences (36 %), de restructuration des activités (27 %), de manque de places d’aval (25 %), de problème de démographie médicale (19 %), de précarité de la population (14 %), parfois cumulés avec un plan de retour à l’équilibre (14 %).

Dans son rapport de septembre 2013, (proposition de bonnes pratiques facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des urgences) commandé par madame la ministre de la Santé, des affaires sociales et du droit des femmes, le professeur Pierre Carli, président du CNUH, propose des recommandations, dont un certains nombres concernent directement la gestion des lits, comme par exemple la création d’une commission de l’admission et des soins non-programmés, la formalisation d’un plan hôpital en tension, l’identification de lits polyvalents pour s’adapter aux variations saisonnières prévisibles, la contractualisation entre les services d’accueil des urgences et les services d’aval.

L’engorgement des urgences est certes une partie du problème, mais c’est bien tout le parcours-patient au cours de son hospitalisation et quel que soit son point d’entrée, qui est à repenser et à mieux organiser.

Une nécessaire réflexion sur la gestion des flux programmés et non-programmés au sein de l’hôpital est donc devenue un défi crucial pour élaborer des solutions pérennes afin de garantir aux usagers une meilleure qualité de prise en charge et aux professionnels de terrain une organisation plus fluide et lisible entre tous les services, générant de ce fait moins de tension.

Pour faire face à ce contexte contraint, les établissements ont donc dû travailler sur l’ensemble du parcours-patient, en s’interrogeant :

  • Sur la place donnée aux alternatives à l’hospitalisation complète ;
  • Sur l’organisation de la programmation des séjours en lien avec les plateaux médicotechniques ;
  • Sur les interactions avec les partenaires d’aval ;
  • Sur l’intégration des hospitalisations non-programmées (depuis les urgences ou les admissions directes) dans les unités de soins).

« Gestion des lits, du chaos naîtra l’ordre et la lumière »

Les principales problématiques rencontrées par les établissements pour la gestion des flux des patients hospitalisés, en suivant le parcours intra-hospitalier du patient, sont les suivantes (fig. 1):

Figure 1 : Principales problématiques de gestion de flux

1.2 La gestion des lits : une réponse aux défis des établissements

Une meilleure organisation des séjours cliniques repose sur trois leviers. Le premier est axé sur la fluidification du parcourspatient, le second sur l’optimisation des durées de séjours ; le troisième porte sur le juste dimensionnement des modes et des capacités d’hospitalisation :

Levier 1 : fluidifier le parcours-patient

Il s’agit de structurer le parcours intra-hospitalier pour assurer une prise en charge lisible, cohérente et pertinente (« le patient au bon endroit »). La mise en place de filières spécifiques (gériatrique, post-urgences par exemple), le développement des entrées directes évitant le passage aux urgences, les sorties le matin et l’entrée dans la foulée d’un patient en provenance des urgences, l’évaluation au plus tôt du score social facilitant la prise en charge du patient programmé ou non, sont autant de facteurs qui contribuent à la fluidification du parcours-patient.

Cette fluidification passe également par la régulation rendue possible par la mise en place d’une gestion centralisée et prévisionnelle. Pour cela, la visibilité en temps réel des lits disponibles, les règles d’hébergement et la contractualisation des services d’urgences avec les services cliniques participent d’une part à la diminution du temps de recherche en lit et donc à la diminution du temps de passage aux urgences pour le patient hospitalisé ; et favorisent d’autre part la coordination entre les services et le SAU, assurant ainsi une régulation optimale des flux de patients.

Levier 2 : optimiser les durées de séjours

C’est selon la formule consacrée, le patient hospitalisé « pour une juste durée ». Pour ce faire, les établissements peuvent :

  • Se situer par rapport aux établissements de même catégorie et / ou de même typologie d’activité et se donner un objectif de progression ;
  • Travailler sur la pertinence des journées d’hospitalisation ;
  • Structurer le processus de sortie et travailler sur l’anticipation de la sortie ;
  • Anticiper et organiser les suites d’hospitalisation ;
  • Travailler sur la programmation des séjours en lien avec le bloc ;
  • Faciliter l’accès aux plateaux techniques ;
  • Développer l’ambulatoire en médecine comme en chirurgie.
Levier 3 : avoir un juste dimensionnement des capacités d’hospitalisation par mode de prise en charge

Il s’agit ici de prendre en compte la variabilité de l’activité et son anticipation :

  • Soutenir les dynamiques d’activité en adaptant les capacités ;
  • Adapter les modes d’hospitalisation aux types de prise en charge des patients : ambulatoire, hospitalisation de semaine, HAD… ;
  • Ajuster les schémas capacitaires aux évolutions des prises en charge et de l’activité ;
  • Redéployer, transformer, redimensionner, regrouper les unités par type de prise en charge selon des proximités médicales entre spécialités.

Pour mener à bien un tel projet, il faut prendre en compte quelques facteurs-clés et conditions de réussite : l’engagement institutionnel dans la conduite de changement et l’adhésion des praticiens des spécialités concernées. Il est nécessaire de s’appuyer sur les différentes compétences des professionnels, de prendre en compte les spécificités des spécialités, de bien organiser la communication et de donner du sens aux actions entreprises.

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Date de parution : 25/05/2016

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